Aanmelden reizen 2012

Ja, ik wil graag mee met een Xperiencereis!

Je gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

Land

Telefoon

Mobiel nummer

Emailadres*

Geboortedatum*

(dd-mm-jjjj)

Ik meld mij aan voor Xperience 2012!

Ik geef mij op voor Xperience Bulgarije! (meivakantie)

Ik geef mij op voor Xperience Oekraïne! (herfstvakantie)

Overige informatie

School/beroep*

Naam vereniging/school*

Kerkelijke achtergrond*

Medische bijzonderheden en/of medicijngebruik

Zo ja, toelichting:

Contactpersoon school/vereniging

Naam contactpersoon school/vereniging*

Adres*

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

Land

Telefoonnummer

E-mailadres

Motivatie

Motivatie*

Geef aan: a) waarom het voor de mensen in Oekraïne en Moldavië belangrijk is dat jij komt; b) welke van jouw eigenschappen ervoor zorgen dat de reis een succes wordt; c) waarom je onze ambassadeur wilt worden en hoe je dit concreet gaat vormgeven.

Verklaring

Ik verklaar dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben. Ook ben ik op de hoogte van en stem ik in met de algemene voorwaarden en de afspraak om als ambassadeur activiteiten te ontplooien binnen de gemeente/school/eigen achterban.

Ga direct naar

Aanmelden reizen 2012

Ja, ik wil graag mee met een Xperiencereis!

Hoofdnavigatie

Snelkoppelingen